| ご利用日
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年
月
日 |
| 人数
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大人
名 子供
名 （計
名） |
| 行き先 |
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| 配車場所 |
駅名、国道名など目安になる場所をご記入ください。 |
| 配車時間 |
時
分
※バスが配車場所（出発地）に着く時間です。 |
| 出発時間 |
時
分 |
| 車椅子 |
←車椅子対応（リフト付）車種をご希望の方は、チェックしてください |
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| 氏名
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| フリガナ
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| 住所
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| TEL
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日中ご連絡のつく番号をご記入下さい（携帯電話など） |
| FAX |
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| E-mail
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※こちらのメールアドレスへ自動で控えが送信されます。
半角英数字で正確にご記入下さい。 |
| E-mail ★ |
※（確認のためもう1度ご入力ください） |
| 備考 |
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| ネットマイル |
ネットマイルの交付を希望される方は、以下の項目も入力してください。
ネットマイル登録メールアドレス:
※正確に入力されていない場合、マイルを交付できない場合があります。
※ネットマイルは事前の登録が必要です。詳しくは［こちら］をご覧ください。 |
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